圍術(shù)期心臟驟停，是麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)在臨床中直面的極危重癥。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為2～13 例 /每萬例麻醉，患者院內(nèi)死亡率高達(dá)32%～75%，一旦處置失當(dāng)，極易造成腦死亡、多器官損傷等不可逆嚴(yán)重后果。

不同于院外心臟驟停，圍術(shù)期心臟驟停具備全程目擊、病因可溯、搶救條件充足的天然優(yōu)勢。但同時(shí)，特殊手術(shù)體位、全麻狀態(tài)、術(shù)野操作干擾等場景特點(diǎn)，也讓常規(guī) ACLS（高級心臟生命支持）流程無法直接套用。

本文結(jié)合2025 年 ASA PeRLS 圍術(shù)期復(fù)蘇與生命支持新版指南及歐美權(quán)威專家共識，系統(tǒng)梳理圍術(shù)期心臟驟停核心難點(diǎn)、認(rèn)知誤區(qū)、標(biāo)準(zhǔn)化處置流程、特殊場景方案，幫助臨床麻醉醫(yī)生建立規(guī)范、落地的急救思維，提升實(shí)戰(zhàn)搶救能力。

01

一、圍術(shù)期心臟驟停的典型特征與臨床認(rèn)知誤區(qū)

（一）圍術(shù)期驟停獨(dú)有場景特征

圍術(shù)期（手術(shù)室、PACU、ICU）特殊環(huán)境，決定了此類驟停的三大核心特質(zhì)，也是圍術(shù)期復(fù)蘇必須區(qū)別于普通復(fù)蘇的根本原因。

1. 全程可視、預(yù)警充分

圍術(shù)期患者全程監(jiān)護(hù) ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SpO?、EtCO?，驟停前幾乎均存在明確預(yù)警：心率驟降、有創(chuàng)動(dòng)脈波形消失、EtCO?斷崖式下跌、頑固性低血壓等。

圍術(shù)期急救的核心優(yōu)勢：可提前識別前兆、提前干預(yù)，不必坐等心跳停搏。

2. 病因明確、多為可逆

絕大多數(shù)圍術(shù)期心臟驟停均可快速追溯可逆性誘因，對應(yīng)經(jīng)典復(fù)蘇5H5T病因譜：5H包括低氧血癥、低血容量、高/低鉀血癥、低體溫、酸中毒；5T包括張力性氣胸、心臟壓塞、肺/冠脈血栓栓塞、中毒、創(chuàng)傷。圍術(shù)期還需額外警惕迷走反射、高位椎管內(nèi)阻滯等特有誘因。

區(qū)別于院外驟停病因不明、無法對因治療，圍術(shù)期復(fù)蘇必須：復(fù)蘇 + 病因處置同步進(jìn)行。

3. 場景受限、操作受干擾

術(shù)中俯臥位、側(cè)臥位等非標(biāo)準(zhǔn)體位，疊加手術(shù)鋪單、器械遮擋、術(shù)區(qū)操作，會嚴(yán)重干擾胸外按壓、電除顫、氣道管理，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn) CPR 流程無法直接照搬。

（二）臨床四大高頻認(rèn)知誤區(qū)

新版 PeRLS 2025 明確糾正臨床長期存在的慣性思維誤區(qū)：

誤區(qū) 1：直接照搬通用 ACLS 流程即可

通用 ACLS 針對院外、普通病房設(shè)計(jì)，未適配全麻狀態(tài)、術(shù)中監(jiān)護(hù)、手術(shù)體位、麻醉藥物影響。圍術(shù)期驟停必須場景化改良復(fù)蘇方案，這也是 PeRLS 指南發(fā)布的核心價(jià)值。

誤區(qū) 2：非仰臥位驟停，必須先翻身再按壓

傳統(tǒng)理念認(rèn)為 CPR 僅適用于仰臥位。新版指南顛覆性更新：復(fù)雜手術(shù)無法安全翻身時(shí)，可原位實(shí)施 CPR，避免翻身延誤黃金搶救時(shí)間。

誤區(qū) 3：驟停后統(tǒng)一大劑量推注腎上腺素 1mg

標(biāo)準(zhǔn) ACLS 的 1mg 腎上腺素不適用于全部圍術(shù)期驟停。迷走反射、高位椎管內(nèi)阻滯僅表現(xiàn)為嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓未發(fā)生驟停時(shí)，優(yōu)先阿托品+小劑量血管活性藥物；若已進(jìn)展為PEA/心室停搏，仍遵循驟停標(biāo)準(zhǔn)用藥，僅對非驟停狀態(tài)避免常規(guī)使用1mg大劑量腎上腺素。

誤區(qū) 4：忽視床旁超聲的急救價(jià)值

僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷病因存在極高漏診風(fēng)險(xiǎn)。PeRLS 2025推薦床旁心肺超聲（BLUS） 作為床旁快速評估手段，TTE為常規(guī)選擇，TEE多用于心胸手術(shù)、已置管患者。

02

圍術(shù)期心臟驟停的高頻問題 & 標(biāo)準(zhǔn)化處置

結(jié)合PeRLS 2025 13 項(xiàng)核心推薦 + 1 項(xiàng)最佳實(shí)踐聲明，從識別、按壓、病因、用藥、監(jiān)護(hù)五大模塊，梳理臨床可直接落地的急救方案。

（一）如何快速識別驟停？前兆優(yōu)先干預(yù)

圍術(shù)期急救核心原則：監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)＞體格檢查，無需反復(fù)觸摸脈搏延誤搶救。

?驟停即刻啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下任意組合，立即宣告驟停、啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)搶救：

?無脈電活動(dòng)（PEA）、室顫 / 無脈室速、心室停搏

?有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形完全消失

?EtCO? 驟降至 0～10 mmHg；該數(shù)值提示有效肺循環(huán)灌注基本消失，是PEA/心臟停搏強(qiáng)預(yù)警指標(biāo)。

?高危前兆（提前阻斷驟停）出現(xiàn)以下情況立即暫停手術(shù)、排查誘因、循環(huán)支持：

?成人不明原因持續(xù)收縮壓＜60 mmHg，或較基礎(chǔ)血壓驟降＞40 mmHg；不明原因心率＜40次/分，需立即干預(yù)。

?EtCO? 短時(shí)間驟降＞10 mmHg

?標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)分工

?麻醉醫(yī)生：氣道管理、循環(huán)復(fù)蘇、急救用藥

?外科醫(yī)生：控制出血、配合體位調(diào)整

?巡回護(hù)士：準(zhǔn)備除顫儀、急救藥品、耗材3 秒啟動(dòng)全員協(xié)作，零延遲響應(yīng)

（二）不同手術(shù)體位 CPR 規(guī)范化操作

統(tǒng)一高質(zhì)量按壓標(biāo)準(zhǔn)：頻率100～120 次 / 分，深度 5～6 cm，單次中斷＜10s；參考復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)：呼氣末二氧化碳分壓持續(xù)＞20 mmHg、有創(chuàng)舒張壓維持＞40 mmHg（需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病個(gè)體化評估，優(yōu)先觀察指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化）。

1. 仰臥位（常規(guī)手術(shù)）

標(biāo)準(zhǔn) CPR，按壓通氣比30:2，盡量減少按壓中斷。

2. 俯臥位（脊柱、后路手術(shù)）

指南有條件推薦原位 CPR：

?可安全翻身：優(yōu)先快速轉(zhuǎn)為仰臥位標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇

?無法翻身、翻轉(zhuǎn)易二次損傷：原位俯臥位按壓

按壓點(diǎn)位：兩側(cè)肩胛骨下緣連線中點(diǎn)（脊柱后路俯臥位標(biāo)準(zhǔn)按壓點(diǎn)）按壓 2 分鐘評估循環(huán)，無效且無法翻身時(shí)，同步準(zhǔn)備緊急開胸按壓。

3. 側(cè)臥位（胸科、泌尿外科）

側(cè)臥位可使用硬質(zhì)背板墊高軀干，盡量趨近半仰臥位；無法體位調(diào)整時(shí)，于胸骨側(cè)心臟投影區(qū)實(shí)施按壓。

4. 開胸心臟按壓指征

開胸按壓指征：① 閉合胸外按壓2～3分鐘循環(huán)無恢復(fù)；② 嚴(yán)重創(chuàng)傷、心胸手術(shù)、心包填塞、重度低血容量休克；③ 無法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓者。

適用于心胸外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)驟停。

（三）可逆病因快速排查與針對性急救

圍術(shù)期復(fù)蘇核心：不治因、難復(fù)蘇，CPR 同時(shí)必須快速糾因。

1. 第一高危：低氧 & 氣道危機(jī)

誘因：導(dǎo)管脫位 / 脫出、氣道梗阻、氣胸處置：立即核查氣管導(dǎo)管、手控通氣確認(rèn)胸廓起伏；疑似氣胸，床旁超聲快速確診，緊急胸腔閉式引流。

2. 第二高危：低血容量 & 大出血

術(shù)中活動(dòng)性出血是圍術(shù)期 PEA 首位病因。處置：

?快速建立多通路靜脈通道

?優(yōu)先紅細(xì)胞懸液+ 血漿 + 血小板 1:1:1輸注

?限制性液體復(fù)蘇，避免大量晶體輸入導(dǎo)致稀釋性凝血障礙

?外科同步緊急止血

允許性低血壓：無腦損傷患者維持 SBP70~90 mmHg，減少術(shù)野出血；高齡、心腦血管疾病、顱腦損傷患者個(gè)體化調(diào)高灌注壓。

3. 電解質(zhì)紊亂（高鉀 / 低鉀）

?高鉀（高尖 T 波、寬 QRS）：鈣劑 + 胰島素葡萄糖 + 利尿劑

?低鉀：規(guī)范控速、控濃度補(bǔ)鉀，避免心律失常惡化

4. 高位椎管內(nèi)阻滯相關(guān)驟停

PeRLS 2025 最佳實(shí)踐：

?未驟停、嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過緩：阿托品0.5 mg 靜推，每3～5分鐘可重復(fù)給藥；亦可聯(lián)合麻黃堿糾正心動(dòng)過緩合并低血壓

?已進(jìn)展為 PEA /心室停搏：阿托品療效極差，不再常規(guī)追加，以 CPR + 腎上腺素為核心方案

5. 三大麻醉特殊急癥

① 局麻藥中毒（LAST）

?立即停用局麻藥、啟動(dòng) CPR、輸注脂肪乳劑

?單純低血壓：首選麻黃堿、去氧腎上腺素

?心跳驟停：心跳驟停：腎上腺素以0.1～0.3mg（100～300μg）小劑量分次滴定使用，不推薦初始直接使用1mg標(biāo)準(zhǔn)劑量，降低惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

?禁用利多卡因等Ⅰb類抗心律失常藥物，不推薦使用鈣通道阻滯劑

② 惡性高熱

即刻停用吸入麻醉藥，首選丹曲林：首劑2.5mg/kg，后續(xù) 1mg/kg 每 5~10 分鐘重復(fù)，最大總劑量 10mg/kg；同步物理降溫、糾正酸中毒、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

③ 嚴(yán)重過敏反應(yīng)

小劑量滴定腎上腺素為主，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥，保障氣道通暢。

（四）急救藥物規(guī)范化使用

1. 腎上腺素（核心急救藥）

?室顫 / 無脈室速、心室停搏：標(biāo)準(zhǔn) 1mg/3~5min 靜推

?迷走反射、高平面阻滯所致緩慢性 PEA：50~200μg 小劑量滴定

?低血容量、肺栓塞、心臟壓塞等梗阻性 PEA：按常規(guī) 1mg 標(biāo)準(zhǔn)劑量使用

2. 抗心律失常藥物

電除顫無效室顫 / 無脈室速：胺碘酮300mg快速靜推，效果不佳可追加150mg，后續(xù)根據(jù)心律情況靜脈維持輸注。緩慢性心律進(jìn)展為驟停時(shí)，不推薦依賴阿托品，優(yōu)先 CPR + 腎上腺素。

3. 肌松拮抗

全麻驟停、肌松殘留、通氣困難：舒更葡糖鈉拮抗（對羅庫溴銨效果最優(yōu)，亦可拮抗維庫溴銨），保障有效人工通氣。

（五）電除顫 & 監(jiān)護(hù)實(shí)操要點(diǎn)

1. 電除顫規(guī)范

?仰臥位：標(biāo)準(zhǔn)前胸電極擺放

?俯臥位：前胸 + 后背電極 / 雙側(cè)腋中線電極

?雙相波能量：120~200J（臨床常用 200J）

?單次放電后無需判斷心律，即刻恢復(fù)胸外按壓，完成5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后再評估心律

2. 核心監(jiān)護(hù)應(yīng)用（PeRLS 重點(diǎn)推薦）

?EtCO?：判斷按壓質(zhì)量、排查導(dǎo)管脫位、空氣栓塞

?有創(chuàng)舒張壓：評估冠脈灌注、復(fù)蘇有效性核心指標(biāo)

?床旁超聲：按壓不中斷前提下快速掃查，判斷容量、心功能、心包、胸腔情況

?TEE：心胸手術(shù)首選，全程不間斷監(jiān)測，不干擾復(fù)蘇

03

三、特殊驟停綜合征 &ROSC 自主循環(huán)恢復(fù)后延續(xù)性管理

（一）圍術(shù)期特殊高危驟停場景

1. 靜脈空氣栓塞（顱腦、脊柱、腹腔鏡高發(fā)）

突發(fā)心率下降、EtCO?驟降、發(fā)紺；立即停止充氣 / 手術(shù)操作，左側(cè)頭低足高位（Durant體位），中心靜脈抽氣，同步 CPR 循環(huán)支持。

2. 心臟壓塞

多見于手術(shù)創(chuàng)傷、抗凝治療患者；超聲快速確診，緊急心包穿刺引流，必要時(shí)外科開胸減壓。

3. 創(chuàng)傷性心臟驟停

嚴(yán)格遵循止血優(yōu)先原則，止血、CPR、液體復(fù)蘇同步開展，早期評估 ECMO 指征。

（二）ROSC 自主循環(huán)恢復(fù)后精細(xì)化管理

ROSC 不是搶救終點(diǎn)，術(shù)后管理決定患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.血流動(dòng)力學(xué)管理去甲腎上腺素、多巴胺維持循環(huán)穩(wěn)定，超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，區(qū)分容量不足與心功能不全。

2.呼吸管理避免過度通氣，降低胸內(nèi)壓、改善冠脈灌注，逐步排查肺部并發(fā)癥。

3.腦保護(hù)與體溫管理目標(biāo)體溫管理控制在32～36℃；合并腦損傷患者優(yōu)先選擇32～34℃低溫維持24h，后續(xù)緩慢可控復(fù)溫，全程嚴(yán)格避免體溫反跳，嚴(yán)格防控高熱，持續(xù)糾正血?dú)?、電解質(zhì)、凝血紊亂。

4.手術(shù)決策非救命手術(shù)立即終止；急診救命手術(shù)待循環(huán)平穩(wěn)后精簡操作、縮短時(shí)長。

04

四、臨床落地建議 & 總結(jié)

結(jié)合 2025 ASA PeRLS 新版指南，為麻醉團(tuán)隊(duì)提供三條可落地的質(zhì)控建議：

1.強(qiáng)化術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判對 ASA Ⅲ~Ⅳ 級、高齡、基礎(chǔ)心腦血管疾病、電解質(zhì)紊亂、大出血高危患者，提前備齊搶救設(shè)備、藥品，預(yù)設(shè)急救分工。

2.開展場景化模擬培訓(xùn)重點(diǎn)訓(xùn)練：俯臥位 CPR、椎管阻滯驟停、空氣栓塞、LAST 急救，打破僅訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)仰臥位復(fù)蘇的局限。

3.建立危重事件復(fù)盤制度對所有驟停前兆、危重急救事件術(shù)后復(fù)盤，查漏補(bǔ)缺，持續(xù)優(yōu)化團(tuán)隊(duì)急救流程。

圍術(shù)期心臟驟停急救的核心精髓：

預(yù)警為先、病因?yàn)楸?、場景適配、團(tuán)隊(duì)協(xié)同

新版 PeRLS 2025 指南，補(bǔ)齊了傳統(tǒng) ACLS 無法適配麻醉手術(shù)場景的短板。跳出通用復(fù)蘇的固化思維，依托術(shù)中精準(zhǔn)監(jiān)護(hù)、快速病因判斷、個(gè)體化場景復(fù)蘇，才能規(guī)范、高效完成每一次生死搶救，守住手術(shù)患者生命防線。

參考文獻(xiàn)

European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Consensus guidelines for the recognition, treatment and prevention of perioperative cardiac arrest[J]. Eur J Anaesthesiol, 2023, 40(5):321-338.