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舌根部巨大腫瘤切除術(shù)后拔管心搏驟停一例

王恒躍 范曉華 王春 翟蓉 薄祿龍

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）麻醉科

通信作者：薄祿龍

Email:[email protected]

患者，男，56歲，171 cm，65 kg，ASA Ⅱ級(jí)，因“發(fā)音改變伴無(wú)力7年余”入院?；颊咦允雠加形鼩庑院粑щy，夜間睡眠時(shí)打鼾，發(fā)音中斷易疲勞。查體：無(wú)明顯胸悶、呼吸困難等上呼吸道梗阻癥狀，雙肺呼吸音清，心律齊。改良Mallampati Ⅱ級(jí)，張口度>3指，頭頸活動(dòng)度好，甲頦間距6.5 cm。上唇咬合試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，無(wú)缺齒、義齒或松動(dòng)牙齒。術(shù)前肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。頸部增強(qiáng)MRI：喉咽壁增厚管腔狹窄，舌根部腫物大小約57 mm×41 mm×49 mm（圖1）。術(shù)前診斷：語(yǔ)音障礙、舌根部腫瘤。擬在氣管插管全身麻醉下行“舌根部腫瘤切除、喉功能重建術(shù)”。

患者入室后平臥并予心電監(jiān)測(cè)，HR 85次/分，BP 143/74 mmHg，RR 14次/分，SpO2 97%，無(wú)呼吸困難。綜合評(píng)估腫塊位置、大小及氣道情況后，決定實(shí)施經(jīng)鼻清醒氣管插管。泵注右美托咪定0.067 μg·kg-1·min-1，15 min后，以環(huán)甲膜中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，將5 ml注射器與20號(hào)套管針連接，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)回抽為空氣且通暢時(shí)，取出套管針芯后，給予2%利多卡因3 ml。經(jīng)喉麻管對(duì)口咽部噴灑2%利多卡因3 ml，對(duì)通氣較好的左側(cè)鼻孔間斷滴注呋麻滴鼻液3滴/次，共2次，沿下鼻道方向置入可視插管軟鏡，在尋找聲門(mén)過(guò)程中采用“Spray-as-you-go”方法使用2%利多卡因共5 ml進(jìn)行沿途和聲門(mén)處表面麻醉。表面麻醉完成后，右美托咪定輸注速度改為0.007 μg·kg-1·min-1。將6.5號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管套于可視插管軟鏡后，經(jīng)下鼻道到達(dá)口咽并通過(guò)聲門(mén)，輕柔順暢置入氣管導(dǎo)管，固定深度為26 cm，經(jīng)可視插管軟鏡確認(rèn)氣管插管位置良好?；颊咴谇逍巡骞苓^(guò)程中配合良好，鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3～4分。隨后順序給予瑞馬唑侖5 mg、丙泊酚130 mg、舒芬太尼20 μg及羅庫(kù)溴銨40 mg。麻醉維持：吸入2.5%～3%七氟醚，間斷給予舒芬太尼5 μg、羅庫(kù)溴銨10 mg。耳鼻咽喉科醫(yī)師在支撐喉鏡下，窺見(jiàn)舌根部淋巴組織重度增生，舌后氣道狹窄，低溫等離子輔助下沿舌根增生組織將腫塊切除雙極電凝止血。深面切取數(shù)塊組織后對(duì)創(chuàng)面局部止血。手術(shù)時(shí)間170 min，術(shù)中共輸入晶體液1 500 ml。手術(shù)結(jié)束后給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg進(jìn)行拮抗。術(shù)后10 min，患者清醒，一線麻醉科醫(yī)師拔除氣管導(dǎo)管，拔除后5 min患者呼吸困難，SpO2逐漸下降，最低至50%。二線麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)，置入口咽通氣道，面罩加壓通氣困難；耳鼻咽喉科醫(yī)師緊急氣切，氣切過(guò)程中患者心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation， CPR），給予腎上腺素0.1 mg，患者心跳恢復(fù)，經(jīng)氣切口置入7號(hào)氣管導(dǎo)管，套囊充氣后，手控通氣，SpO2上升至94%，繼續(xù)給予腎上腺素0.1 mg，橈動(dòng)脈穿刺，HR 76次/分，BP 189/92 mmHg。聽(tīng)診雙肺大量啰音，考慮術(shù)后和氣切過(guò)程中有血液誤吸，遂請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師行電子支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管中有大量血液，遂行血液和分泌物清理。清理后，雙肺啰音消失，SpO2上升至99%。將患者送至ICU，次日順利拔除氣切口處的氣管導(dǎo)管，置入金屬氣切套管，轉(zhuǎn)至普通病房。切除腫塊病理為慢性炎伴黏膜糜爛伴間質(zhì)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。1周后氣切口封堵，患者順利出院。

討論舌根部腫瘤位置特殊，使氣道管理面臨諸多困難，術(shù)后拔管更是具有較高風(fēng)險(xiǎn)，本例患者出現(xiàn)的心搏驟停事件教訓(xùn)深刻。舌根部腫瘤切除術(shù)后，局部組織出現(xiàn)水腫等反應(yīng)，導(dǎo)致氣道空間進(jìn)一步狹窄。本病例中，一線麻醉科醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，拔除氣管導(dǎo)管后，氣道迅速出現(xiàn)問(wèn)題，引發(fā)呼吸困難、氧飽和度下降，是導(dǎo)致心搏驟停的直接原因之一。拔管操作及隨后的呼吸困難等情況，會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，影響心臟功能，增加心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)［1］。此外，手術(shù)創(chuàng)面及氣切過(guò)程中的血液等物質(zhì)，有可能被誤吸入肺部。本例患者在氣切后發(fā)現(xiàn)支氣管中有大量血液，誤吸可導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起低氧血癥，進(jìn)而影響心臟功能，也是心搏驟停的潛在危險(xiǎn)因素。

麻醉科醫(yī)師舌根部巨大腫瘤患者術(shù)后氣道管理的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，未充分考慮到術(shù)后舌根部水腫等因素對(duì)氣道的影響，在患者未達(dá)到最佳拔管條件時(shí)就拔除氣管導(dǎo)管，是導(dǎo)致本次事件的關(guān)鍵因素。再者，拔管前未嚴(yán)格按照困難氣道拔管的建議進(jìn)行全面評(píng)估，缺乏預(yù)先制定的詳細(xì)拔管和后續(xù)氣道管理策略。本例舌根部巨大腫瘤困難氣道患者，不但有困難氣管插管問(wèn)題，同時(shí)存在困難拔管難題。手術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行多學(xué)科討論，建立相關(guān)氣管插管和拔管策略。2022年ASA發(fā)布的困難氣道指南［2］對(duì)困難氣道拔管給出詳細(xì)建議：（1）延遲拔管，患者術(shù)后可轉(zhuǎn)至ICU，由ICU醫(yī)師根據(jù)患者具體情況，包括舌根部水腫消退情況、意識(shí)狀態(tài)及各項(xiàng)生理指標(biāo)等，在準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上嘗試進(jìn)行延遲拔管；（2）使用氣道交換導(dǎo)管進(jìn)行可逆拔管，在拔管過(guò)程中置入合適的交換導(dǎo)管，并在PACU進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間觀察，同時(shí)床旁備好經(jīng)交換導(dǎo)管再次氣管插管所需的物品，以便在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能夠快速進(jìn)行再次插管；（3）建立外科氣道，與外科醫(yī)師充分溝通，提前評(píng)估患者氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，必要時(shí)在手術(shù)結(jié)束后直接行氣管切開(kāi)術(shù)，這是最安全的拔管策略之一。

綜上所述，舌根部腫瘤患者的氣道管理至關(guān)重要，需要從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化和完善，通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、規(guī)范操作流程、加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作以及強(qiáng)化質(zhì)量控制等系統(tǒng)管理措施，來(lái)最大程度地避免術(shù)后拔管等操作導(dǎo)致的不良事件發(fā)生，保障患者的安全。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.023